Νόσος Πάρκινσον

Νόσος του Πάρκινσον - Parkinson Disease

Νόσος Parkinson – Τι είναι

Η νόσος Πάρκινσον είναι μία προοδευτικά εξελισσόμενη, εκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος). Στα πλαίσια αυτής της εκφυλιστικής διεργασίας, κάποια από τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου, τα οποία είναι υπεύθυνα κυρίως για τον προγραμματισμό και την αρμονία της κίνησης, χάνουν στην πορεία της ενήλικης ζωής προοδευτικά τη λειτουργικότητα τους.

Η “απώλεια” αυτή φέρει ως επακόλουθο τη σταδιακή έκπτωση της κινητικότητας του ατόμου. Αξίζει να σημειωθεί ότι η νόσος Parkinson δεν επιδρά μόνο στην κινητικότητα του ατόμου, αλλά μπορεί να περιορίσει και το προσδόκιμο ζωής του.

 

Διάγνωση πραγματικών Αιτιών & Θεραπεία της Νόσου Alzheimer

  • Σταδιακή αποκατάσταση Κυτταρικής Λειτουργίας 
  • Εξατομικευμένες θεραπευτικές αγωγές, χωρίς χημικά κατάλοιπα και έκδοχα
  • Άρση των υποκείμενων Αιτιών
  • Θεραπείες που δρουν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με οποιαδήποτε άλλη φαρμακευτική αγωγή
  • Υιοθετώντας ένα πλάνο Μοριακής/Θεραπευτικής Διατροφής

 

Ποιους προσβάλλει η Νόσος Parkinson

Η νόσος εμφανίζεται συνήθως στη μέση ηλικία, µε µέσο όρο έναρξης της νόσου τα 55- 60 έτη. Επομένως, πρόκειται για µία ασθένεια που σε μεγάλο βαθµό επηρεάζει άτοµα τα οποία ακόµη βρίσκονται σε µία παραγωγική φάση της ζωής τους. Θεωρείται, μάλιστα, ως η δεύτερη συχνότερη νευροεκφυλιστική νόσος μετά τη νόσο Alzheimer.

Συγκεκριμένα, υπολογίζεται ότι περίπου 2 µε 3 στους 1000 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό πάσχουν από νόσο Parkinson, αλλά η συχνότητα της ασθένειας αυξάνεται µε την πάροδο του χρόνου, σε σημείο που σε ηλικίες άνω των 65 ετών εµφανίζεται στο 1% περίπου του πληθυσμού.

Δεν είναι σπάνιο, βέβαια, το φαινόμενο να εμφανιστεί και σε νεαρή ηλικία, συγκεκριμένα σε άτομα από 21 έως 40 ετών. Ο εφηβικός παρκινσονισμός, μάλιστα, αποτελεί μία κατάσταση κατά την οποία η πάθηση εκδηλώνεται πριν από τα 20 έτη. Η κλινική εικόνα των ασθενών που παρουσιάζουν αυτά τα είδη Parkinson εμφανίζει σημαντικές διαφοροποιήσεις σε σύγκριση με την τυπική εικόνα της κλασσικής νόσου Parkinson.

 

Νόσος Πάρκινσον – Συμπτώματα

Η διαταραχή που προκαλεί η νόσος μπορεί να αφορά στη μία ή και στις δύο πλευρές του σώματος. Τα συμπτώματα δεν αποκλείεται να είναι ήπια στην αρχή της νόσου. Παρ’όλα αυτά, στην πορεία η συγκεκριμένη ασθένεια ενδέχεται να εξελιχθεί σε σοβαρότερα στάδια, με επακόλουθο την επιδείνωση των συμπτωμάτων. Στα κυριότερα από αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνονται:

  • τρόμος ηρεμίας (εμφανίζεται στην ηρεμία/ την ανάπαυση ή στην στάση στα άνω άκρα και εξαφανίζεται κατά την εκούσια κίνηση και τον ύπνο)
  • δυσκαμψία (αντίσταση κατά την παθητική κίνηση των αρθρώσεων)
  • βραδυκινησία και δυσκινησία
  • παραισθήσεις
  • διαταραχή αντανακλαστικών στάσεων (διαταραχή της ισορροπίας και της βάδισης)
  • μυαλγίες, αιμωδίες, αρθραλγίες
  • ορθοστατική υπόταση
  • συχνοουρία
  • δυσκοιλιότητα
  • επιβράδυνση της σκέψης και προσοχής
  • κατάθλιψη
  • διαταραχή του ύπνου
  • απώλεια μνήμης
  • λιποθυμίες
  • άνοια

Οι μηχανισμοί εκδήλωσης της νόσου Parkinson

Τα νευρικά κύτταρα χρησιμοποιούν σαν νευροδιαβιβαστή τη ντοπαμίνη, τον έλεγχο της μυϊκής κίνησης. Η νόσος Parkinson, λοιπόν, εμφανίζεται, όταν τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου που φτιάχνουν ντοπαμίνη και σταδιακά καταστρέφονται. Χωρίς ντοπαμίνη, καθίσταται αδύνατον να σταλούν φυσιολογικά μηνύματα από τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου στη συγκεκριμένη περιοχή, με επακόλουθο την απώλεια της μυϊκής λειτουργίας. Η βλάβη αυτή επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Πέρα από τη ντοπαµίνη, είναι φανερό ότι υπάρχει έλλειμμα και σε άλλους νευροδιαβιβαστές, όπως στη νοραδρεναλίνη και στην ακετυλοχολίνη. Έχει θεωρηθεί ότι αυτού του είδους οι ελλείψεις, καθώς και οι πιο εκτεταμένες µη ντοπαμινεργικές παθολογοανατομικές βλάβες ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για τα µη κινητικά συμπτώματα της νόσου.

Ιδιαίτερη σημασία, επίσης, για την ανάπτυξη νοητικής έκπτωσης στη νόσο Parkinson φαίνεται να έχει η παρουσία σωματίων Lewy σε εκτεταμένες περιοχές του φλοιού, της επιφάνειας δηλαδή των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Πιο συγκεκριμένα, τα σωμάτια Lewy ορίζονται ως συσσωματώσεις στο κυτταρόπλασμα των εναπομείναντων νευρώνων.

 

Χρόνια, Αυτοάνοσα & Μεταβολικά Νοσήματα

Ποιά είναι τα πραγματικά αίτια; Ενημερωθείτε για το πως μπορείτε να τα αντιμετωπίσετε.

Περιβαλλοντική βάση της νόσου Parkinson 

Υπάρχει διάσταση απόψεων όσον αφορά στη γενετική ή στην περιβαλλοντολογική βάση της νόσου Parkinson. Υπέρ της θεωρίας του περιβαλλοντολογικού παράγοντα είναι ότι στο 85-90% των περιπτώσεων δεν υπάρχει εμφανές κληρονομικό ιστορικό.  

Ακόμη, από επιδημιολογικές μελέτες, η έκθεση σε φυτοφάρμακα, η διαμονή στην ύπαιθρο, η γεωργική απασχόληση, η κατανάλωση νερού από πηγάδι έχουν συσχετιστεί µε τον κίνδυνο ανάπτυξης της ασθένειας. Αντίθετα, το κάπνισμα και η κατανάλωση καφέ φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου Πάρκινσον. 

 

Ο ρόλος των γονιδίων στην εκδήλωση της νόσου Parkinson 

Είναι γενικότερα αποδεκτό ότι γενετικές παραλλαγές διαδραματίζουν μεγάλο ρόλο στην εμφάνιση της νόσου. Μέχρι σήμερα, μεταλλάξεις σε 5 γονίδια έχουν αδιαφιλονίκητα συσχετιστεί µε τη νόσο Parkinson, ενώ υπάρχουν και αρκετά ακόμη γονίδια για τα οποία υφίστανται ενδείξεις.  

Το πρώτο γονίδιο που συσχετίστηκε µε τη νόσο Parkinson ήταν αυτό της α- συνουκλεΐνης, πρωτεΐνης που εναποτίθεται στα σωμάτια Lewy. Είτε σημειακές μεταλλάξεις, οι οποίες μεταβάλλουν τη δομή της πρωτεΐνης, είτε ο πολλαπλασιασμός του γονιδίου της φυσιολογικής α- συνουκλεΐνης οδηγούν σε νόσο Parkinson

Ένα άλλο γονίδιο που συνδέεται µε τη νόσο είναι το LRRK2, όπου έχουν βρεθεί σημειακές μεταλλάξεις. Σε ορισμένους, μάλιστα, πληθυσμούς οι μεταλλάξεις του LRRK2 ευθύνονται για μεγάλο ποσοστό ασθενών µε νόσο Parkinson, ακόμη και ανάμεσα σε ασθενείς που δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Τα άλλα 3 γονίδια που σχετίζονται µε τη νόσο, η Parkin, το DJ-1 και το PINK-1, εμφανίζουν μεταλλάξεις που προκαλούν απώλεια λειτουργίας αυτών των πρωτεϊνών. Κλινικά τα περιστατικά αυτά εκδηλώνονται µε πρωιμότερη έναρξη της νόσου και με πιο ήπια πορεία.  

Με εξαίρεση το LRRK2 σε ορισμένους πληθυσμούς, τα γονίδια αυτά παρουσιάζουν σχετικά σπάνια γενετικές παραλλαγές στις οποίες οφείλεται η νόσος. Ωστόσο, έχει θεωρηθεί ότι η διαλεύκανση της λειτουργίας τους, καθώς και των αλλαγών που τους επιφέρουν οι μεταλλάξεις, μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου στα πολύ συχνότερα σποραδικά περιστατικά. Αυτό ισχύει για την α- συνουκλεΐνη, διότι η ανώμαλη εναπόθεση της στα σωμάτια Lewy αποτελεί το σήμα κατατεθέν και της σποραδικής νόσου. 

 

Διατροφή και πρόληψη της Νόσου Parkinson

Το 2017 αποκαλύφθηκε από μία ομάδα επιστημόνων ότι μία διατροφή πλούσια σε αντιοξειδωτικά μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη της νόσου Parkinson. Όπως ανέφερε η Karin Wirdefeldt, επικεφαλής συγγραφέας της μελέτης από το Τμήμα Κλινικής Νευροεπιστήμης του Ινστιτούτου Karolinska της Στοκχόλμης, τα διαιτητικά αντιοξειδωτικά στα οποία συμπεριλαμβάνονται οι βιταμίνες C, E και τα καροτενοειδή, χάρη στην ιδιότητα τους να περιορίζουν την οξειδωτική βλάβη, έχει διαπιστωθεί ότι προστατεύουν τους νευρώνες για τη νόσο Parkinson.

Σύμφωνα με επιστημονικές ομάδες έχει ακόμη υποστηριχθεί ότι τα φρούτα, τα λαχανικά, τα ψάρια, τα όσπρια, οι ξηροί καρποί και τα προϊόντα ολικής άλεσης συνδέονται με μειωμένο κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου.

Η καθημερινή κατανάλωση μελιού, μάλιστα, έχει βρεθεί ότι βοηθάει στην πρόληψη πολλών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης και της νόσου Parkinson. Συνιστάται, επίσης, η απώλεια βάρους σε άτομα με αυξημένο δείκτη μάζας σώματος και γενικά η διατήρηση ενός φυσιολογικού σωματικού βάρους, καθώς τα παχύσαρκα άτομα διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου.

 

Η Διάγνωση της νόσου Πάρκινσον

Η διάγνωση της νόσου γίνεται κατά κύριο λόγο από τον θεράποντα ιατρό με βάση την κλινική εικόνα και την φυσική εξέταση του ασθενούς. Τα συμπτώματα όμως μπορεί να είναι δύσκολο να εκτιμηθούν, ειδικά στους ηλικιωμένους. Γι’ αυτό, τα φυσικά σημεία γίνονται πιο ορατά με την εξέλιξη της νόσου.

Παρά το γεγονός ότι η νόσος Parkinson προσβάλλει τον εγκέφαλο, η τομογραφία εγκεφάλου δεν δύναται πάντα να ταυτοποιήσει τη νόσο και τις αλλαγές που προκαλεί στον εγκέφαλο. Ωστόσο, η υπολογιστική αξονική (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (ΜRΙ) (που απεικονίζουν διαφορετικές τομές του εγκεφάλου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον αποκλεισμό άλλων διαταραχών, οι οποίες ενδέχεται να προκαλούν τα συμπτώματα.

Παρά ταύτα, η νόσος Parkinson έχει υψηλά ποσοστά λανθασμένων διαγνώσεων, διότι περιλαμβάνει παρόμοια συμπτώματα με άλλες νευρολογικές παθήσεις. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν υπάρχει μία απεικονιστική μέθοδος που να επιβεβαιώνει την παρουσία τους. Πιο συγκεκριμένα, μελέτες δείχνουν ότι στο 25% των περιπτώσεων οι διαγνώσεις της νόσου Parkinson είναι λανθασμένες, γιατί υπάρχουν πολλά νοσήματα που μιμούνται τα συμπτώματα της κι έτσι άλλοτε οι διαγνώσεις είναι ψευδώς θετικές και άλλοτε ψευδώς αρνητικές.

Για αυτό το λόγο κρίνεται απαραίτητο να ανακαλύψουμε τους παράγοντες που επηρεάζουν  την εκδήλωση της νόσου καταγράφοντας ένα πλήρες ιστορικό υγείας και είναι πιθανόν να συσταθούν ειδικές εξετάσεις  Λειτουργικού τύπου, οι οποίες θα μας δείξουν δυσλειτουργίες των αποτοξινωτικών μηχανισμών, της λειτουργίας του νευρικού συστήματος, του γαστρεντερικού, της αντιοξειδωτικής ικανότητας, πιθανές ελλείψεις θρεπτικών στοιχείων καθώς και τυχόν ύπαρξη βαρέων μετάλλων.

 

Οι κλασσικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη Νόσο Parkinson

Καθότι η νόσος χαρακτηρίζεται από ντοπαμινεργικό έλλειμμα, η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση έγκειται στην υποκατάσταση, µε τον ένα ή τον άλλο τρόπο, της ντοπαμίνης, είτε χορηγώντας την πρόδρομη ουσία της, τη λεβο-ντόπα, είτε δρώντας απευθείας στους υποδοχείς ντοπαμίνης µε ουσίες που μιμούνται τη δράση της, δηλαδή τους αγωνιστές ντοπαμίνης. Επίσης, είναι δυνατόν να παρεμποδιστεί ο μεταβολισμός της ντοπαμίνης από τα ένζυμα MAO και COMT.

Πέραν του ότι οι συγκεκριμένες θεραπείες δεν είναι τόσο αποτελεσματικές, αντιμετωπίζουν µόνο ένα φάσμα της νόσου και τις κινητικές εκδηλώσεις στα άκρα. Επιπλέον, δεν αναστρέφουν, μάλιστα, τον εξελισσόμενο νευροεκφυλισμό, και, συν τω χρόνω, οδηγούν καθ’ εαυτές σε σημαντικές παρενέργειες, οι οποίες, σε μεγάλο βαθμό, φαίνεται να σχετίζονται µε τον µη φυσιολογικό τρόπο χορήγησης της ντοπαμίνης.

 

Πρόληψη και σύγχρονη Θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου Parkinson

Αυτό που κρίνεται απαραίτητο είναι η εξέλιξη και η βελτίωση των σύγχρονων θεραπευτικών μεθόδων, με σκοπό την αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου. Πώς θα συμβεί όμως αυτό; Οι θεραπείες θα πρέπει να “χτυπούν” τη νόσο στη ρίζα της, δηλαδή χρειάζεται να στοχεύουν στους βασικούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς της ασθένειας. Κρίνεται, λοιπόν, απαραίτητο να διερευνήσουμε τη βιοχημεία του κυττάρου μέσα από μία σειρά βιοχημικών, ορμονικών και μεταβολικών εξετάσεων, για να ανιχνεύσουμε την αιτία του νοσήματος. Σε επόμενο στάδιο, μέσα από τη διαμόρφωση κατάλληλης θεραπείας, μπορεί να επιτευχθεί η εξισορρόπηση των ορμονών και η αντιμετώπιση του νοσήματος.

Πιο συγκεκριμένα, η Νόσος Parkinson προκαλείται από όλους εκείνους τους μηχανισμούς που συντείνουν στην ανάπτυξη των χρόνιων παθήσεων.  Ιδιαίτερα, η συγκεκριμένη νόσος, λόγω του ότι συγκαταλέγεται στις νευροεκφυλιστικές ασθένειες, επέρχεται ως επακόλουθο της εκφύλισης των νευρικών κυττάρων.

Για αυτού του είδους την εκφύλιση ευθύνεται μία σωρεία παραγόντων. Αυτοί περιλαμβάνουν  το οξειδωτικό stress, τις χρόνιες φλεγμονές, τη μεθυλίωση, τη γλυκοζυλίωση και την ορμονική απορρύθμιση του οργανισμού. Επομένως, η πρόληψη βασίζεται στην κυτταρική αποκατάσταση των μηχανισμών αυτών, ούτως ώστε να μη δημιουργηθεί φλεγμονή και εκφύλιση των νευρικών κυττάρων.

Η Σύγχρονη Ιατρική αντιμετώπιση της Νόσου Parkinson συνίσταται στον ίδιο συλλογισμό που χρειάζεται να ακολουθήσουμε για την πρόληψη της συγκεκριμένης πάθησης. Ουσιαστικά, δηλαδή, η αντιμετώπιση της ασθένειας έγκειται στην εξισορρόπηση των ανισορροπιών του κυττάρου και στην επαναφορά της εύρυθμης κυτταρικής λειτουργίας, ούτως ώστε να μην υφίστανται οι μηχανισμοί και αιτίες που προκαλούν τη νόσο.

Έτσι, θα υποστηριχθεί και θα προαχθεί η υγεία των ασθενών, οι οποίοι θα πάψουν να ταλαιπωρούνται με διαρκείς υποτροπές αλλά και με παρενέργειες των φαρμάκων που δίνονται κατά κόρον από τους ιατρούς.

 

Γονιδιακές θεραπείες Νόσου Parkinson

Η αντιμετώπιση της Νόσου σε επίπεδο γονιδίων ίσως δεν είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένη ως θεραπεία. Αποτελεί όμως, μία οριστική λύση στο πρόβλημα.

Για την επίτευξη της, απαιτείται μετάφραση περίπου 30,000 γονιδίων, μία εξέταση που γίνεται αποκλειστικά στην Αμερική και απαιτούνται τρεις μήνες περίπου έως να καθοριστεί η τελική αγωγή.

 

Διαβάστε επίσης:


Νευρομυϊκές Διαταραχές

 

Dr. Νικολέτα Κοΐνη, M.D.

Ιατρός Λειτουργικής, Προληπτικής, Αντιγηραντικής και Αναγεννητικής Ιατρικής

Diplomate and Board Certified in Anti-aging, Preventive, Functional and Regenerative Medicine from A4M (American Academy in Antiaging Medicine).

 

References


  1. National Institute of Environmental Health Sciences. Neurodegenerative diseases. Reviewed September 10, 2019. Accessed May 18, 2020.
  2. Swerdlow RH. Mitochondria and mitochondrial cascades in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis.2018;62(3):1403-1416.
  3. García S, Martín Giménez VM, Mocayar Marón FJ, Reiter RJ, Manucha W. Melatonin and cannabinoids: mitochondrial-targeted molecules that may reduce inflammaging in neurodegenerative diseases. Histol Histopathol. 2020:18212.
  4. Alzheimer’s Association. Alternative treatments. Accessed May 18, 2020.
  5. Parkinson’s Foundation. Over the counter and complementary therapies. Accessed May 18, 2020.
  6. National Multiple Sclerosis Society. Complementary and alternative medicines. Accessed May 18, 2020.
  7. Wesselman LMP, Doorduijn AS, de Leeuw FA, et al. Dietary patterns are related to clinical characteristics in memory clinic patients with subjective cognitive decline: the SCIENCe project. Nutrients. 2019;11(5):1057.
  8. Fieldhouse JLP, Doorduijn AS, de Leeuw FA, et al. A suboptimal diet is associated with poorer cognition: the NUDAD project. Nutrients. 2020;12(3):703.
  9. Nolan JM, Mulcahy R, Power R, Moran R, Howard AN. Nutritional intervention to prevent Alzheimer’s disease: potential benefits of xanthophyll carotenoids and omega-3 fatty acids combined. J Alzheimers Dis. 2018;64(2):367-378.
  10. Power R, Prado-Cabrero A, Mulcahy R, Howard A, Nolan JM. The role of nutrition for the aging population: implications for cognition and Alzheimer’s disease. Annu Rev Food Sci Technol. 2019;10:619-639.
  11. Chai B, Gao F, Wu R, et al. Vitamin D deficiency as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease: anupdated meta-analysis. BMC Neurol. 2019;19(1):284.
  12. Bianchi VE, Herrera PF, Laura R. Effect of nutrition on neurodegenerative diseases. A systematic review.Nutr Neurosci. Published online November 4, 2019.
  13. Grodzicki W, Dziendzikowska K. The role of selected bioactive compounds in the prevention of Alzheimer’s disease. Antioxidants. 2020;9(3):229.
  14. AlAmmar WA, Albeesh FH, Ibrahim LM, Algindan YY, Yamani LZ, Khattab RY. Effect of omega-3 fatty acids and fish oil supplementation on multiple sclerosis: a systematic review. Nutr Neurosci. Published online August 28, 2019.
  15. Wlodarek D. Role of ketogenic diets in neurodegenerative diseases (Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease). Nutrients. 2019;11(1):169.
  16. Chauhan A, Chauhan V. Beneficial effects of walnuts on cognition and brain health. Nutrients. 2020;12(2):550.
  17. Valls-Pedret C, Sala-Vila A, Serra-Mir M, et al. Mediterranean diet and age-related cognitive decline: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(7):1094-1103.
  18. Meng X, Zhou J, Zhao CN, Gan RY, Li HB. Health benefits and molecular mechanisms of resveratrol: a narrative review. Foods. 2020;9(3):340.
  19. Huhn S, Beyer F, Zhang R, et al. Effects of resveratrol on memory performance, hippocampus connectivity and microstructure in older adults – a randomized controlled trial. Neuroimage. 2018;174:177-190.
  20. Evans HM, Howe PR, Wong RH. Effects of resveratrol on cognitive performance, mood and cerebrovascular function in post-menopausal women: a 14-week randomised placebo-controlled intervention trial. Nutrients. 2017;9(1):27.
  21. Liu H, Ye M, Guo H. An updated review of randomized clinical trials testing the improvement of cognitive function of Ginkgo biloba extract in healthy people and Alzheimer’s patients. Front Pharmacol. 2020;10:1688.
  22. Power R, Coen RF, Beatty S, et al. Supplemental retinal carotenoids enhance memory in healthy individuals with low levels of macular pigment in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Alzheimers Dis. 2018;61(3):947-961.
  23. Lee DH, Chon J, Kim Y, et al. Association between vitamin D deficiency and cognitive function in the elderly Korean population: a Korean frailty and aging cohort study. Medicine (Baltimore). 2020;99(8):e19293.
  24. Feige J, Moser T, Bieler L, Schwenker K, Hauer L, Sellner J. Vitamin D supplementation in multiple sclerosis: a critical analysis of potentials and threats. Nutrients. 2020;12(3):783.
  25. Kouchaki E, Afarini M, Abolhassani J, et al. High-dose ?-3 fatty acid plus vitamin D3 supplementation affects clinical symptoms and metabolic status of patients with multiple sclerosis: a randomized controlled clinical trial. J Nutr. 2018;148(8):1380-1386.
  26. Martínez-Lapiscina EH, Clavero P, Toledo E, et al. Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84(12):1318-1325.
  27. Lee JE, Bisht B, Hall MJ, et al. A multimodal, nonpharmacologic intervention improves mood and cognitive function in people with multiple sclerosis. J Am Coll Nutr. 2017;36(3):150-168.
  28. Ota M, Matsuo J, Ishida I, et al. Effects of a medium-chain triglyceride-based ketogenic formula on cognitive function in patients with mild-to-moderate Alzheimer’s disease. Neurosci Lett. 2019;690:232-236.